現在当院では東京都の各種不妊治療検査の助成制度が受けられます。

詳しくは東京都福祉局のWebをご覧ください。

東京都以外の助成金事業については各自治体までお問い合わせください。

東京都特定不妊治療（先進医療）助成申請書

当院は特定不妊治療助成事業の指定医療機関ですので、体外受精及び顕微授精の治療を受けた患者様で申請要件を満たしている方は、助成金の申請をすることが出来ます。
制度の運用方法はそれぞれの実施主体が定めており、申請制限や様式などが異なります。
当院では東京都への申請用紙のみ院内（会計窓口）にご用意しておりますが、東京都以外にお住いの方は各自治体ホームページより書類をダウンロードして頂き、所定の用紙に必要事項をご記入の上、診察時間内に受付窓口までお持ちください。

受付窓口への提出用紙

①助成金作成依頼用紙（当院指定用紙）

②特定不妊治療費（先進医療）助成事業受診等証明書
費用：1枚に付き3,300円（税込）　
書類作成期間：申請日より約1週間

領収証明書

当院では原則として領収書及び診療明細書の再発行をいたしておりません。再発行をご希望の場合は再発行手数料として1日につき1,100円（税込）がかかります。

ご希望の方は受付窓口までご相談ください。お渡しまで1日程度お時間をいただいております。

東京都不妊検査等助成申請書

東京都では、保険医療機関にて行った不妊検査及び一般不妊治療に要した費用（保険薬局における調剤を含む）の一部を助成する事業をおこなっています。
通院中の患者様で申請要件を満たしている方は助成金の申請をすることができますので、東京都ホームページより書類をダウンロードして頂くか、院内（会計窓口）にもご用意がございますので所定の用紙に必要事項をご記入の上、診察時間内に受付窓口までお持ちください。
窓口にて書類をお預かりしてから1週間前後でのお渡しになります。（原則 来院のみ）
書類代は1通につき3,300円（税込）です。

助成金作成依頼用紙（当院指定用紙）

生命保険等診断書

患者様が治療した内容によっては、ご加入の生命保険や組合健保で保険金がおりる場合があります。診断書の作成を希望される患者様は、必要書類を揃え受付窓口へご依頼ください。

＊ご依頼時に必要なもの＊
　・生命保険診断書　-原本-　（生命保険会社や組合健保発行のもの）
　・診断書作成依頼用紙　-生命保険会社提出用-（下記のPDF）

書類代金： 5,500円（税込）／通
作成期間：10～20日程度

※ 作成時のトラブル防止のため、診断書作成依頼用紙へ記載するお日にちにつきましては、お手元の診療明細書をご確認のうえ、患者様ご自身での記入をお願いいたします。
※ 診療明細書を紛失された場合1日につき1,100円（税込）で再発行が可能です。ご希望の方は受診した医療機関へお問い合わせください。

妊娠証明書

妊娠証明書が必要な方は、診察時に医師が記入いたしますので、お電話でご予約のうえご来院下さい。

書類代は1通につき3,300円（税込）です。
当日にお渡しします。

診断書

病状等の診断書が必要な方は、診察時に医師が記入いたしますので、お電話でご予約のうえご来院下さい。

書類代は1通につき3,300円（税込）です。
当日にお渡しします。

傷病手当金意見書

傷病手当金意見書が必要な方は、診察時に医師が記入いたしますので、お電話でご予約のうえご来院下さい。

保険診療として記入いたしますので書類代は診察代に含まれ、3割負担の場合300円程度です。当日にお渡しします。

受精卵・精子の凍結保管延長手続きについて

【 受精卵凍結確認書 】のお渡しとともに凍結費用をご精算いただいた患者様に関しましては、≪凍結保管期限が凍結日から1年間≫となり、凍結日の1年後までに凍結保管延長のお手続きが必要となりました。